Il punto di vista del Dermatologo.
Nella disciplina dermatologica si possono riscontrare alcune malattie che presentano un quadro infiammatorio di tipo cosiddetto immuno-mediato. Si tratta di affezioni ad andamento cronico, talvolta associate a disturbi di tipo reumatologico e/o gastroenterologico, che possono essere molto invalidanti e determinare una seria alterazione della qualità di vita dei pazienti che ne sono affetti.
Ciò che accomuna queste patologie è la presenza di uno stato infiammatorio cronico determinato da meccanismi di tipo immunologico che risultano alterati, ma la cui causa non è ancora ben chiarita.
La più frequente tra queste malattie con manifestazioni cutanee è certamente la psoriasi, ma in misura minore sono di riscontro dermatologico anche altre patologie, come l’eritema nodoso, il pioderma gangrenoso, la sindrome di Sweet e le afte a livello della mucosa orale. Tali affezioni sono infatti spesso accomunate da una serie di fattori patogenetici importanti, il cui meccanismo d’azione è comune alle stesse vie metaboliche, che presentano simili fattori precipitanti o aggravanti, come infezioni o traumi, e che sono sotto l’influenza degli stessi fattori genetici. La psoriasi è una dermatosi con una prevalenza del 2% sulla popolazione mondiale, e le sue molteplici manifestazioni cutanee, quali quella volgare, guttata, inversa, pustolosa, artropatica, ecc., possono talvolta essere molto estese sulla superficie cutanea. Ciò comporta un’influenza molto negativa sulla vita di relazione dei pazienti. Oggi è ormai noto inoltre che la malattia psoriasica implichi anche la presenza di una serie di comorbidità, ovvero l’insorgenza di malattie di altri distretti corporei che si influenzano vicendevolmente. Tali patologie che si associano più frequentemente sono l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito tipo II, le dislipidemie, l’obesità e un rischio più elevato di incidenti cerebrovascolari. Infine è necessario non dimenticare la possibilità d’insorgenza di un’eventuale depressione conseguente alla patologia cutanea, una maggiore tendenza all’alcolismo e alle dipendenze, come dimostrato dai diversi questionari di valutazione.
Anche per quanto riguarda il trattamento, ci sono elementi in comune tra le malattie infiammatorie immunomediate, che rispondono nella maggior parte positivamente alle terapie con i farmaci biologici di recente avvento. I farmaci biologici in molti casi hanno soppiantato le terapie tradizionali, che comportavano risultati generalmente modesti, e non cambiavano le prospettive di benessere dei pazienti, soprattutto nei casi più gravi e nel lungo termine. L’impiego dei farmaci biologici ha radicalmente modificato la gestione di tali malattie, consentendo di risolvere le condizioni e le complicanze cliniche più complesse e portando all’identificazione di nuovi traguardi terapeutici, volti a modificare la storia naturale di queste patologie.
La particolare complessità di tali affezioni, la notevole influenza delle une sulle altre, sia dal punto di vista clinico che patogenetico, la comparsa di effetti collaterali ai farmaci tradizionali e a quelli più innovativi e soprattutto l’urgenza e la necessità di incentrare sul paziente e non più solo sulla malattia l’approccio medico, hanno reso imprescindibile un’integrazione operativa molto stretta tra tutti i diversi specialisti coinvolti e a cui è affidata la cura di questi pazienti. L’utilizzo di tali molecole ha rimesso in gioco alcune considerazioni sull’effetto terapeutico e sugli eventi avversi nei due generi, uomo e donna.
Alcuni studi infatti suggeriscono differenze di genere rilevanti e relative all’essere ammalati di psoriasi. In una donna si evidenziano ancora una volta l’importanza della distinzione e dell’autostima. Nel considerare le novità a proposito di psoriasi e donna è opportuno ricordare che questo argomento si inserisce a pieno diritto nell’ambito della medicina di genere che distingue in campo medico in generale e quindi specialistico dermatologico. Le donne presentano un inizio di malattia più precoce e sono più colpite nell’infanzia e dopo la sesta decade. Le donne percepiscono una maggiore severità della patologia psoriasica rispetto agli uomini e pertanto l’impatto sintomatico risulta maggiore a parità dell’oggettività del quadro clinico della malattia.
Anche i questionari sulla qualità di vita somministrati ai soggetti di sesso femminile ne confermano l’evidenza, poiché le pazienti riferiscono di sentirsi meno attraenti e meno sicure di loro stesse e spesso si rifugiano nel cibo e nell’alcool. Inoltre subentra anche la paura che la patologia venga trasmessa ai figli.
È intuitivo che in queste persone risulti alterata anche la sfera sessuale, soprattutto a causa di un’elevata riduzione dell’autostima. Spesso al medico vengono richieste anche suggerimenti per nascondere la patologia soprattutto sul viso e sulle mani e a tal proposito è utile segnalare la possibilità di utilizzare prodotti dedicati, con azione coprente e correttiva (camouflage o maquillage correttivo).
In un recente studio brasiliano sono state analizzate le disfunzioni sessuali dei pazienti psoriasici in relazione alla distribuzione topografica delle lesioni cutanee. Esso ha evidenziato una correlazione positiva tra pattern distributivo della psoriasi nelle aree di interesse sessuale (regione genitale e addominale) e i sintomi di ansia e depressione.
Va considerato che nell’arco della vita ben il 38% dei pazienti può presentare la psoriasi a livello dell’area genitale e che questa può comportare sintomi talvolta molto gravi, come prurito, dolore e dispareunia (dolore vaginale durante l’atto sessuale), ridotta frequenza dei rapporti sessuali e peggioramento della patologia dopo di essi: la reazione depressiva e ansiosa risulta dunque essere una conseguenza molto spesso correlata a tali situazioni patologiche.
Per quanto riguarda la disfunzione erettile nell’uomo, sembra essere più frequente in quadri di psoriasi genitale lieve, ma quando si presenta in una psoriasi moderata o grave è spesso associata con depressione, ansia e abuso di nicotina.
In seguito a tali riscontri, negli ultimi anni i pazienti hanno cominciato a richiedere sempre di più allo specialista un’attenzione maggiore anche di tutti gli aspetti che riguardano la sfera sessuale e relazionale. Tale dato è infatti emerso dai numerosi studi che recentemente sono stati condotti sull’argomento. A tale proposito è stato elaborato un interessante strumento visivo, lo Psodisk, che il medico stesso compila insieme al paziente. Vengono assegnati punteggi da 1 a 10 a vari aspetti legati alla malattia, come per esempio lo stato di salute, il dolore, il prurito, la vita sociale e sessuale, il sonno, il lavoro, emozioni quali la vergogna, ecc. Tale pratica, oltre a favorire la comunicazione medico-paziente in questioni delicate, permette al medico di attuare un follow up nel tempo della situazione globale del paziente, mentre al paziente consente di avere un riscontro anche visivo del proprio stato di salute.
In generale si può affermare che le disfunzioni sessuali nella psoriasi aumentino con l’età, con la gravità della malattia e che siano un poco più frequenti nel sesso femminile. Inoltre esse sono più frequenti in presenza di artrite psoriasica, con il coinvolgimento delle regioni genitali e sono spesso accompagnate da alterazioni importanti dell’umore. Controverso è invece il ruolo giocato dalle comorbidità, ma è certo che l’avvento dell’uso dei farmaci biologici ha migliorato anche l’aspetto della funzione sessuale.
Dermatologhe Milano
Sabine Pabisch, Alessandra Maria Cantù
Corrinna Rigoni, Presidente dell’Associazione DDI (Donne Dermatologhe Italia)
Bibliografia:
“Body image among men and women in a biracial cohort: the CARDIA study” Smith DE et al.
Int J Eat Disord 1999
“Distribution pattern of psoriasis, anxiety and depression as possible causes of sexual dysfunction in patients with moderate to severe psoriasis” Molina-Leyva A, Almodovar-Real A, Carrascosa JC, Molina-Leyva I, Naranjo-Sintes R, Jimenez-Moleon JJ. An Bras Dermatol. 2015 May-Jun;90:338-45.
“Genital psoriasis is associated with significant impairment in quality of life and sexual functioning” Ryan C et al.J Am Acad Dermatol. 2015 Jun; 72:978-83
